Работа с паническими атаками
панические атаки
Наталия Старова

Привела в порядок конспект семинара Джанни Франчесетти по работе с паническими атаками. Может быть интересно коллегам-психотерапевтам.

Каждый человек проживает ПА своим уникальным способом. Обычно ПА появляется внезапно у человека, который не имеет особенных расстройств. На начальном этапе ПА человек не идет к психологу, идет к медику или в скорую, т.к. у него ощущение, что он умирает. Обычно такой человек чувствует себя довольно хорошо, у него нет особенных расстройств, до момента ПА «жизнь в порядке».


Паническое расстройство и Паника.

Паника – физиологическая ситуация, которая описана у Перлза и Гудмена, как защитная реакция на границе контакта. Эта защитная реакция рождается, когда появляется опасность, с которой невозможно справиться. Случается инцидент, происходит паника и мы убегаем. Либо теряем чувства, падаем в обморок. Это физиологическая реакция - сбежать от опасности. Паника - физиологическая реакция, которая возникает при реальной опасности. Такая реакция бывает и у животных: побег или замирание. Замирание – это эволюционное приобретение. Глаза хищника лучше видят движение, если одно животное замерло, а другое бежит – хищник будет реагировать на бегущее животное. Это причина, почему от страха мы делаем резкий вдох и задерживаем дыхание.

Паническая атака.
ПА – это симптом (это не диагноз). Что происходит при ПА?
Возникает внезапно без видимых причин. Чувство страха, ужаса. Страх перед смертью либо страх сойти с ума здесь в этот миг, и необходимо сразу что-то сделать. Сердцебиение, пот, изменение дыхания, слабость в ногах, м.б. боль в животе, сильнейшая тошнота. Чувства странным образом воспринимают внутреннее состояние.

Паническое расстройство.
Это диагноз. Когда ставят диагноз ПР, ПА по крайне мере в начале, неожиданны. (ПА при фобиях не рассматривается как ПР). При ПР первый приступ случается внезапно. Все как обычно, и случается «молния на ясном небе». И если я выживаю, то закрепляется жуткий страх «ходить по дороге с ясным небом». Я начинаю избегать ситуации, где это случилось, я пробую контролировать. А эти ситуации могут случиться где-то еще… Медики говорят, что все в порядке с моим организмом…
Итак, неожиданность + запрет (избегание ситуаций), где это произошло. Я могу это пережить только если меня сопровождают.
Человек не знает, почему это с ним случилось. Это сильнейший симптом, который оторван от жизни. Важно дать (расширить, переопределить, воссоздать) фон, чтобы сделать непонятный симптом понятным.

Феноменология ПА. Гештальт точка зрения.
В большинстве случаев ПА при ПР происходит неожиданно. И рассказ пациента о своей атаке типичен: «я делал то-то и то-то, что делаю всегда, например, я поехал за покупками. Я брал молоко в супермаркете и внезапно сердце стало биться, и я подумал, что происходит инфаркт»… Существует прерывистость, поломка в континууме опыта. Когда я имею тревогу, она может уменьшаться, увеличиваться. А здесь происходит что-то, что является совершенно иным опытом. Это настолько иной опыт, что я думаю, что умираю или схожу с ума.
В терминах динамики фигура-фон происходит следующее. В Гешталь-подходе известно, что Фигура рождается, опираясь на Фон.
Пример. Я сейчас вступаю в контакт с вами. Я вижу вас, подбираю слова, но это возможно, потому что я имею функции, о которых я не должен думать, но которые меня поддерживают. Например, телесность. Я верю в то, что мое сердце будет биться, я буду дышать, мозг найдет слова. Эта вера позволяет мне быть здесь с вами без панической атаки. Это не уверенность, а именно вера.
Вторая часть, на которую я опираюсь, это мой клинический опыт, те случаи, когда я преподавал эту тему в группах. Тот факт, что вы меня признаете как преподавателя. Это моя функция персонелити. Каждый момент мы опираемся на фон, который считаем очевидным и этот фон состоит из ид и персонелити.

Что происходит при ПА?

Фигура, которая развивается, исчезает, потому что фон, который меня поддерживал, обрушивается. Это является ПА в терминах фигура-фон. Мое сердце умирает, оно не бьется, как обычно, я не могу себя узнать в зеркале, то, что было подразумеваемым, внезапно становится проблематичным. Это обрушение опоры сразу же указывает на возможность терапевтического вмешательства. Потому что работа должна быть направлена на поддержание опоры. Поддержать функцию ид, поддержать персонелити. Так как это симптом, при котором функция эго теряется, надо быть внимательным, чтобы не давить на эту функцию, потому что существует риск ретравматизации человека.

Пример про девочку с историей ПА. Во время работы она оказалась на ногах передо мной, очень испуганная, она не знала, что делать, сомневалась, оставаться там, где стоит в своем страхе, либо взять мою поддержку. Интервенция типа «Ты должна взять ответственность и решить, что делать» может быть ретравмирующей, опираться ей не на что. Функция эго должна быть поддержана ид и персонелити. Я мог бы сказать: посмотри на меня, что меняется в теле, когда ты смотришь на меня?.. Это поддержка фона.

В начале ПА есть физиологические симптомы: у меня стучит сердце, у меня инфаркт… С течением времени становится понятно, что это страх инфаркта, а не инфаркт. Появляется страх. И это большой шаг, что пациент может сказать не то, что у меня инфаркт, а что я боюсь инфаркта. Но переход, который проявляется постепенно в терапии, это особенный тип страха, это страх, связанный с ощущением, с проживанием одиночества. Слово одиночество запрещено для человека, страдающего ПР. Это особенное одиночество. Оно отличается от одиночества при депрессии. Это одиночество того, кто внезапно обнаруживает себя слишком видимым перед огромным миром. Это одиночество того, кто внезапно чувствует себя очень маленьким перед огромным миром. И этот тип переживания запрещен для человека, иначе ПА бы отсутствовала.

В большинстве случаев ПА связывают с проблемами страха, и не связывают с одиночеством. Это слияние с полем страдания, пациент не осознает свое одиночество, и терапевт вынужден также не замечать его… При ПА возникает страх смерти и страх сумасшествия – это страхи, при которых мы выпадаем из сообщества. И тогда нужно, чтобы пациента кто-то сопровождал. Это страдание становится более слабым, когда я нахожусь рядом с кем-то, кому доверяю…
(Похоже на стыд, но стыд это одно из возможных ощущений, когда мы слишком выставлены. И при ПА может быть очень много стыда. Но кроме стыда может быть много других переживаний). Специфическое переживание – я слишком видим без ощущения земли под ногами.
Итак, при ПА обнаруживается какая-то вещь, с которой наше персонелити (представление о себе) не было в контакте, это глубокое одиночество, чувствуя которое человек ощущает себя слишком видимым перед лицом мира.
ПА возникает в тот момент, когда пациент не может защититься от видимости миру привычным способом прерывания контакта. Прерывание контакта это ограничение от встречи с новизной. В момент ПА мы переживаем опыт, когда мы не можем использовать обычные способы прерывания контакта.

ПА – это резкий прорыв неосознаваемого одиночества… Это контакт с чем-то, о чем человек не знал, что имеет это.

Это одиночество маленького ребенка, выброшенного в мир, усугубленное тем, что он не имел такого опыта, иначе он не пошел бы туда…
Что нам важно понимать? Два вопроса.

1. Что произошло за 2 минуты до панической атаки – в большинстве случаев пациент не помнит об этом. Возможно работает нейрофизиология (забывается)+ если работает неосознаваемое одиночество, пока не проведена работа, оно будет не осознаваться (Типичный ответ: «Нет, все хорошо»). Проводим микроанализ: вспоминаем, что происходило (посекундно ), чтобы восстановить неосознаваемые переживание (неосознаваемое одиночество). То, что происходит за две минуты до - очень важно, но восстановить это можно только в процессе длительной терапии. Микроанализ не необходим, но может быть полезен, особенно с очень контролирующим пациентом. Всегда есть что-то до, но оно так травматично, что оно теряется. И есть что-то, что я не могу пережить с помощью привычных способов прерывания контакта.
2. Почему именно в этот момент жизни?
Часто встречаются два фона жизни.
Эти два фона находятся в контакте с одиночеством, которое мы отрицаем и не осознаем. Первый фон – переход от ойкоса к полису. Ойкос – с греч – дом. Полис – мир, город. Ойкос – это место, где мало людей, интимность, там нас уже знают, там стены, которые нас защищают. Когда ребенок рождается, мы уже думаем, какой будет его комната, готовим ему кроватку, называем его… и это ойкос. Группа подготовки по психотерапии – сильнейшее место ойкоса, есть поддерживающая принадлежность, место, где мы укоренены. Язык, запахи, бабушка, дедушка – это ойкос.
Полис – место многих. Это место, где я еще не имею корней, принадлежности, место, где я чужак. Для того, чтобы быть там признанным, я должен что-то сделать. В ойкосе принадлежность гарантирована, полис – это место, где наша принадлежность может существовать, но может и нет. В переход от ойкоса к полису - это рискованный переход, в нем мы одиноки. Когда это может случиться? Например, когда я должен ехать учиться в другой город. Или когда я заканчиваю школу и иду в университет. Существует множество ПА в эти периоды. Либо, когда я переезжаю в другой город, либо когда выхожу замуж, в свадебных путешествиях, когда рождается ребенок, потому что я сама прекращаю быть дочкой, а становлюсь мамой, либо если я никогда в жизни не выходил из ойкоса. Если вы все еще в ойкосе, смерть родителей болезненна и обескураживает. Если вы в полисе, смерть родителей болезненна, но не обескураживает.
Если ПА случаются в этом переходе от ойкоса к полису, то это зависит либо от ойкоса (личной биолгафии), либо от полиса (социального контекста). Чем больше текуч и изменчив полис, чем он больше нарциссичен, тем больше ПА, т.к. вы одни и не можете почувствовать потребность в другом, потому что иначе вы проиграли. В постмодернизме отношения становятся нестабильными, не присутствуют социальные связи, которые поддерживают.
Есть одиночество и оно не может быть выражено, так как в нарциссическом контексте надо быть сильным и одиноким. Через ПА я возвращаю себе фигуру потребности в другом. Наиболее типичным временем ПА является возраст 15-35 лет – это возраст, в котором осуществляется переход.
Таким образом, ПА – это расстройство роста. Человек растет быстрее, чем его потребность в принадлежности, которую он имеет. Он не осознает свое одиночество. Поэтому обнаруживается движение к автономии, чем оно больше, тем больше потребности в принадлежности. Это причина, по которой в терапии очень независимые личности пугаются потери автономности и того, что они вынуждены иметь сопровождение, просят убрать симптом, чтобы быстрее вернуться к автономии. И на это не надо обращать внимание.
Я как терапевт знаю, что твоя автономия вырастет, если я верну тебя к принадлежности.
С этой точки зрения, особенно при первых ПА у молодых людей, необходимо посмотреть на точки боли в росте. Автономия растет быстрее, чем принадлежность, в которой есть потребность. Вместо того, чтобы видеть их хрупкими, видим их растущими, с точкой одиночества, в которой мы можем их поддержать.

То, что происходит в жизни человека до ПА, это то, что помещает человека в неосознаваемое одиночество. Человек не имеет опоры в переживании этого одиночества.
Это может быть при переходе от ойкоса к полису. Либо при потере близкого, которая не пережита до конца. Это непережитое горе развивает риск панических атак. Эта потеря оставляет каплю одиночества, в которой мы не отдаем себе отчет. При горевании не нужно только набраться сил и идти вперед. Тот, кто страдает ПА делает это слишком хорошо. Мы должны прорабатывать другую часть, чтобы то, что было потеряно, стало ассимилировано, стало моей кровью и мясом. Иначе, потеря имеет неассимилированный кусок и оставляет человека одиноким в мире.
Приходит человек и он не осознает ничего из перечисленного. Человек скажет: «Я хочу быть автономным, я имею симптом, который мешает мне жить. И он приходит с определенным типом телесности, где он чувствует отдельные органы, но не тело. Он чувствует сердце, которое бешено бьется, но он не переводит это в эмоцию. Он удовлетворен телом-объектом (медицина, пульс и тд), не имея контакта с телом живущим, где сердце бьется от любви, восхищения и т,д.

Специфические пункты поддержки таких пациентов и фазы терапии.

1. Фон терапевта (опоры терапевта)
Актуализируются поля. В каждом случае, когда приходит пациент с ПА, вы теряете опоры: плохо дышите, плохо сидите, напрягаетесь решать проблему. Это знаки, что вы потеряли опору. Когда пацент спрашивает, сколько времени потребуется, я говорю: «Не знаю, но постараюсь обойтись минимально возможным».
Это ответ фону. Фон не хочет знать точную цифру, но хочет потратить как можно меньше времени. Пусть вас не смущает возникающая фигура срочности. Если вы спокойны, пациент на уровне своих зеркальных нейронов тоже успокоится.
Другие опоры терапевта - отношения, связанности, сообщество, фон личности.
2. Есть опоры – земля под ногами – у пациента: ид и персонелити. Сначала важно работа с телом. Она не всегда легкая. Это переход тот физического тела к телу живущему. Идея в том, чтобы переживаниям давать фон. Не туда идем, где есть энергия, но питаем фон энергией.
3. Слова как опора. Существует два способа, при которых слова становятся опорой. Первое – в начале пациент не имеет слов, чтобы выразить свой опыт. Его опыт заключается в том, что я умираю, ответ доктора – у тебя ничего нет. В этом огромное одиночество. Задача создать совместные слова. В начале нет слов, которые соединяют наше понимание. Второй способ, когда слова являются опорой, это когда они создают фон отношений. В любой терапии есть переход, когда и пациенту и терапевту становится известна история, которая привела к панике. Слова становятся рассказом, который становится фоном для отношений. Наш рассказ это фон функции персонелити здесь и сейчас.
4. Фармацевтические препараты. В некоторых случаях необходимы, но они слишком часто прописываются. Препараты нужно использовать эксклюзивно, когда ПА настолько интенсивны, что делают невозможной жизнь, и когда они длятся, несмотря на психотерапию. Риск – они убирают симптом. Но в боли при ПА есть призыв к другому. Препараты усыпляют эту потребность. Антидепрессанты специфическим образом уменьшают потребность в другом.
5. Терапевтическая принадлежность. Пациент постепенно укоренится в отношениях. Здесь надо быть внимательным к тому, как может пациент «брать терапевта с собой», даже когда он не вместе с ним. Заполнять тетрадку, когда ему плохо (не только для анализ, но чтобы испытать сопричастность)

Фазы терапевтической работы
1. Физические симптомы
2. Эмоциональное измерение. Находим различные эмоции: страх, печаль и все они связаны с темой отрицаемого одиночества
3. Терапевтическая принадлежность. Постепенно выстраивается. Приобретает опоры, опоры остаются, когда пациент один. (Если пациент влюбится в вас, ПА исчезнет )
4. Сепарация. Очень важная вещь.

Эти фазы дидактические, не хронологические. Все эти фазы могут возвращаться, пересекаться и т.д. ПА после окончания терапии – про одиночество от расставания, которое не осознается. При расставании очень важно поддержать телесную память о присутствии.